Лечение амблиопии у детей

Амблиопия, или «ленивый глаз», развивается, когда зрительная система ребёнка длительное время получает от одного глаза недостаточно чёткое или несогласованное изображение. При этом глаз может выглядеть анатомически нормальным, но зрительная кора головного мозга не использует поступающий от него сигнал полноценно. Поэтому даже правильно подобранные очки не всегда сразу восстанавливают остроту зрения до возрастной нормы.

Амблиопия может возникать при некорригированной гиперметропии, астигматизме, значительной разнице рефракции между глазами, косоглазии, врождённой катаракте, птозе и других состояниях, препятствующих нормальному развитию зрения.

Главный принцип лечения – устранить конкретную причину снижения зрения, а не назначать всем детям одинаковый курс процедур. Тактика зависит от формы амблиопии, возраста ребёнка, исходной остроты зрения и результатов обследования.

Основные виды амблиопии

• Рефракционная амблиопия. Развивается при значимой некорригированной аметропии, когда на сетчатке длительно формируется недостаточно чёткое изображение.
• Анизометропическая амблиопия. Возникает при существенной разнице рефракции между глазами. Головной мозг начинает отдавать предпочтение более чёткому изображению одного глаза.
• Дисбинокулярная амблиопия. Связана с косоглазием, при котором мозг подавляет изображение отклонённого глаза.
• Депривационная амблиопия. Развивается, когда качественное изображение не достигает сетчатки из-за помутнения оптических сред или механического перекрытия зрительной оси.

Как диагностируют амблиопию у детей

Сначала офтальмолог подтверждает, что снижение зрения соответствует амблиопии, и исключает органические заболевания, которыми нельзя объяснить нарушение только зрительным развитием.

Для этого оценивают остроту зрения каждого глаза, фиксацию, рефракцию, состояние переднего и заднего отделов глаза. При необходимости дополнительно исследуют глазодвигательные и бинокулярные функции.

У детей рефракцию часто уточняют в условиях циклоплегии. Специальные капли временно расслабляют аккомодацию и позволяют точнее определить гиперметропию, астигматизм и разницу рефракции между глазами. Это особенно важно, поскольку неправильная или неполная оптическая коррекция может поддерживать амблиопию.

При выявлении катаракты, выраженного птоза, значимого косоглазия или другой структурной патологии дальнейшее обследование и лечение согласовывают с тактикой устранения основного заболевания.

Методы лечения амблиопии

Лечение проводится последовательно. Сначала необходимо обеспечить максимально чёткое изображение на сетчатке и устранить препятствия для нормального зрения. Если после правильной оптической коррекции разница между глазами сохраняется, врач оценивает необходимость дополнительных методов.

• Оптическая коррекция. Правильно подобранные очки или, в подходящих случаях, контактные линзы могут стать основным или первым этапом лечения. При рефракционной и анизометропической амблиопии полная оптическая коррекция иногда сама по себе приводит к улучшению зрения.
• Окклюзия. Временное закрытие лучше видящего глаза стимулирует использование амблиопичного глаза. Продолжительность и режим определяет врач с учётом клинической ситуации.
• Пенализация. Медикаментозные или оптические методы применяются для временного изменения условий зрения лучше видящего глаза, чтобы стимулировать работу более слабого.
• Плеоптическое лечение. Дополнительные функциональные процедуры могут назначаться по показаниям в составе индивидуальной программы лечения.
• Лечение основной патологии. При врождённой катаракте, выраженном птозе или другом препятствии на зрительной оси сначала может потребоваться устранение причины зрительной депривации.

Окклюзию не всегда необходимо назначать в первый день лечения. Если клиническая ситуация позволяет, врач сначала оценивает эффект правильно подобранной оптической коррекции.

Режим окклюзии или пенализации периодически пересматривают. Слишком длительное или неправильно назначенное подавление лучше видящего глаза без контроля также может быть нежелательным.

Дополнительные рекомендации и ситуации

• У ребёнка 4 лет один глаз видит значительно хуже, выявлена выраженная гиперметропия. Рефракцию уточняют в условиях циклоплегии и назначают полную оптическую коррекцию. После периода адаптации повторно оценивают остроту зрения и определяют, необходима ли окклюзия.
• Между глазами большая разница диоптрий, но косоглазия нет. Лечение начинают с точной коррекции анизометропии очками или, в подходящих случаях, контактной линзой. Если зрение слабого глаза остаётся сниженным, добавляют лечение амблиопии.
• Амблиопия сочетается с косоглазием. Корректируют рефракцию и лечат амблиопию. Необходимость операции по исправлению косоглазия оценивают отдельно с учётом типа и угла отклонения.
• У младенца врождённая катаракта перекрывает зрительную ось. Необходима срочная оценка детского офтальмохирурга. При наличии показаний устраняют причину зрительной депривации. После восстановления прозрачности оптических сред требуется оптическая коррекция и лечение амблиопии.
• Амблиопия впервые выявлена у подростка. Возраст сам по себе не является причиной отказываться от лечения. Врач уточняет причину снижения зрения, корректирует рефракцию и оценивает возможность улучшения при активной терапии.

Аппаратные и функциональные процедуры

Дополнительные процедуры могут применяться в составе индивидуальной программы лечения амблиопии. Их необходимость определяет офтальмолог с учётом формы заболевания, состояния зрения и результатов диагностики.

• Занятия на амблиотренере. Отдельная процедура, назначаемая по показаниям.
• Амблиотренер на компьютере. Отдельная процедура, которая не является универсальным методом для всех видов амблиопии.
• Засветы на аппарате ПЛИЗ. Отдельная плеоптическая процедура, применяемая по показаниям.

Аппаратное лечение не заменяет правильную оптическую коррекцию или устранение анатомических причин снижения зрения. При депривационной амблиопии особенно важно своевременно восстановить возможность поступления изображения на сетчатку.

В каком возрасте лучше лечить амблиопию

Чем раньше начинается лечение, тем обычно выше потенциал улучшения зрительных функций. Однако возраст не должен становиться единственным критерием прогноза.

По данным Американской ассоциации детской офтальмологии и косоглазия (AAPOS), амблиопия лучше поддаётся лечению в младшем возрасте, но исследования также показали возможность улучшения зрения у части подростков до 14 лет.

Утверждение, что после 7 лет лечить амблиопию бесполезно, некорректно. С возрастом пластичность зрительной системы снижается, но это не означает мгновенную необратимость заболевания после определённого дня рождения.

Цель лечения – добиться максимально возможного развития зрительных функций каждого глаза, устойчивой фиксации и, когда позволяет исходное состояние, создать условия для совместной работы глаз. Результат зависит от причины амблиопии, возраста начала лечения, исходной остроты зрения и соблюдения назначенной схемы.

Контроль результатов и завершение лечения

После определения причины амблиопии врач составляет индивидуальный план: оптическая коррекция, при необходимости окклюзия или пенализация, дополнительные функциональные процедуры и контрольные осмотры.

Эффективность лечения оценивают в динамике. Офтальмолог сравнивает остроту зрения каждого глаза, оценивает разницу между ними и при необходимости изменяет продолжительность окклюзии или другие элементы схемы.

После улучшения зрения лечение обычно не прекращают одномоментно. Врач может постепенно уменьшать лечебную нагрузку и продолжать наблюдение, поскольку после слишком резкой отмены терапии возможно частичное возвращение амблиопии.