97% казахстанцев являются участниками ОСМС

С 1 января 2020 года в Казахстане начало действовать обязательное медицинское страхование. О том, как осуществляется практическая реализация системы обязательного социального медицинского страхования, изменились ли качество и доступность медобслуживания и, самое главное, почувствовало ли население улучшение в оказании медицинских услуг с внедрением ОСМС, сообщили в Правительстве.

Поликлиники и больницы с 1 января оказывают медицинскую помощь населению сразу в двух пакетах — по новой модели гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), который, как и раньше, остается доступным каждому жителю страны, и в новом пакете обязательного социального медицинского страхования. До 1 апреля все казахстанцы считаются условно застрахованными, вне зависимости от того, вносят они взносы в Фонд медстрахования или нет.

В Министерстве здравоохранения подчеркнули, что пока рано говорить о каких-то существенных результатах от внедрения ОСМС, но тем не менее, большинство пациентов уже признают: в государственных поликлиниках улучшился сервис, консультативно-диагностическая помощь стала значительно доступнее. Вся платная диагностика, в том числе дорогостоящие исследования, как МРТ, КТ, ИФА, ПЦР, за которые раньше людям приходилось платить из собственного кармана, стали полностью бесплатными. Если врач отказал в получении медуслуг, а показания на то имеются, можно всегда обратиться в единый контакт-центр Фонда медстрахования по номеру 1406 и оставить обращение, указав свои контакты для обратной связи. Фонд социального медицинского страхования, как омбудсмен по правам пациентов, призывает казахстанцев не оставаться наедине со своими проблемами и защищать свои права на получение медицинской помощи.
 
97% населения принимают участие в системе ОСМС

По данным Министерства здравоохранения, на сегодняшний день 97% населения уже актуализировано в базах данных МЗ РК и потенциально являются участниками системы ОСМС. По оставшимся 3% граждан, это около 550 тысяч человек, работа продолжается. Больше 88% граждан из числа актуализированного населения уже имеют статус застрахованности, из них 54%, или 10 млн человек относятся к льготным категориям граждан, остальные — это наемные работники, индивидуальные предприниматели, лица, работающие по договорам ГПХ, самозанятые граждане и самостоятельные плательщики. Последних у нас насчитывается почти 2,2 млн человек, или 12% населения.
 
В Фонде социального медстрахования накоплено почти 250 млрд тенге

Общая сумма отчислений и взносов работодателей и индивидуальных предпринимателей в период с 1 июля 2017 года по 31 декабря 2019 года составила 246,9 млрд тенге.

Из них 237,7 млрд тенге (96,3%) приходятся на отчисления работодателей, 9,2 млрд тенге (3,7%) — на взносы индивидуальных предпринимателей и лиц, работающих по договорам гражданско-правового характера.
В разрезе регионов наибольшие суммы по-прежнему поступают из городов Алматы и Нур-Султан, а также из Карагандинской области. Все поступившие за ОСМС средства хранятся в Национальном банке, с которым заключен договор доверительного управления, и в последующем будут направлены на оплату услуг, оказываемых в рамках ОСМС.

Что вошло в пакет ОСМС, что осталось без изменений? 

Вся первичная медико-санитарная, экстренная и скорая помощь осталась в гарантированном объеме бесплатной медицинской помощи. Каждый человек, как и прежде, может записаться на прием к участковому врачу по месту прикрепления, получить направления на базовые анализы и диагностику, консультацию врача по контролю и лечению заболевания.

Если участковый врач/терапевт установил заболевание, которое относится к социально-значимым, основным хроническим или опасным, такому пациенту будет оказан полный спектр медуслуг, включая консультации узкопрофильных специалистов, все необходимые диагностические обследования, лечение в дневном и круглосуточном стационарах, медицинскую реабилитацию, паллиативную помощь (поддерживающую терапию для пациентов с тяжелыми заболеваниями), вне зависимости от его участия в системе ОСМС. Это такие заболевания, как онкология, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ВИЧ, гепатит, туберкулез и т.д.

Если выявленное заболевание не относится к социально значимым или хроническим, консультативно-диагностическую, стационарозамещающую, стационарную помощь пациент сможет получать только при условии регулярных платежей в Фонд медстрахования и наличии статуса застрахованности.

Стоматологическая помощь полностью перешла в пакет ОСМС, и оказывается только отдельным льготным категориям. Планово — экстракция зубов с использованием обезболивания, препарирование и наложение пломбы из композитных материалов химического отверждения беременным и детям до 18 лет. В средних общеобразовательных организациях для школьников будут бесплатными профилактические осмотры полости рта и закрытие фиссур (естественные бороздки и канавки, расположенные на зубной эмали жевательной поверхности зубов). Экстренно — обезболивание, препарирование и наложение пломбы из композитных материалов химического отверждения, экстракция зуба с обезболиванием, периостотомия, вскрытие абсцессов детям до 18 лет, беременным, участникам ВОВ, пенсионерам, инвалидам 1, 2 и 3 групп, многодетным матерям, награжденным подвесками «Күмiс алқа» и «Алтын алқа», получателям адресной социальной помощи, пациентам с инфекционными, социально-значимыми и опасными для окружающих заболеваниями. А с 1 марта эта же помощь будет оказываться двум дополнительным категориям населения: неработающим лицам, осуществляющим уход за ребенком-инвалидом или за инвалидом первой группы с детства. 

Ортодонтическая помощь — коррекция (ортодонтическая пластинка) при расщелине неба (волчья пасть) останется бесплатной для детей с врожденной челюстно-лицевой патологией.

Коррекция при различных видах зубочелюстных аномалий (дефекты прикуса, микрогнатия челюсти) с 1 марта станет доступной детям из малообеспеченных семей в возрасте от 6 до 12 лет с различными видами зубочелюстных аномалий.

Медицинская реабилитация в гарантированном объеме бесплатной медицинской помощи будет предоставляться только больным туберкулезом и перенесшим туберкулез. В остальных случаях — после острых состояний и оперативных вмешательств восстановительное лечение будет доступно в пакете ОСМС.

Стоит отметить, что бесплатный пакет медицинской помощи предоставляется иностранцам, постоянно проживающим на территории страны, в том же объеме, что и гражданам страны. Это — вся первичная медико-санитарная, экстренная и скорая помощь.

Работа по интеграции медицинских информационных систем 

Все медицинские информационные системы были протестированы в рамках пилота в Карагандинской области, все выявленные недочеты по ним были устранены. На сегодняшний день 20 информационных систем уже интегрированы с системами Фонда, Министерства здравоохранения, профильных госорганов и Нацбанка для учета взносов и оплаты услуг.

Разделение пациентов по статусу застрахованности в информационных системах происходит автоматически при обращении в то или иное медицинское учреждение. Работники регистратуры, врачи, медсестры видят статус каждого своего пациента. До 1 апреля у каждого человека стоит статус застрахован, вне зависимости от того начал он уплачивать взносы в Фонд медстрахования или нет, он будет иметь доступ к пакету ОСМС, к тем преимуществам, которые дает эта система. Чтобы продолжать получать медицинские услуги в этом пакете необходимо будет производить взносы за ОСМС, включая оплату за предыдущие три месяца пользования пакетом.

Как казахстанцы платят отчисления и взносы?

С этого года работодатели платят за наемных работников 2% от заработной платы, и будут платить 3% после 2022 года. Помимо этого, с зарплаты работника удерживается 1%, и будет удерживаться 2% с 2021 года. Наемные работники по договорам ГПХ платят за себя так же, как и работники, 1% от дохода в этом году и 2% с 2021 года. Индивидуальные предприниматели платят за своих работников, как работодатели. За себя — 5% от 1,4 минимальной заработной платы (1 МЗП в 2020 году равен 42 500 тенге), или 2 975 тенге. Самозанятые оплачивают единый совокупный платёж в размере 1 МРП, или 2 651 тенге – для города, 0,5 МРП, или 1 326 тенге — для села. Эта сумма распределяется на пенсионные накопления — 30%, на медстрахование (в Фонд СМС) — 40%, в фонд социального страхования — 20%, на оплату подоходного налога — 10%. Все остальные категории населения оплачивают взносы, как самостоятельные плательщики — 5% от 1 МЗП, или 2 125 тенге.

Оплатить взнос можно через любой банк второго уровня или отделения Казпочты, через мобильный банкинг, а также через платежные системы Касса 24 и Kiwi. Специально для удобства пациентов в больницах и поликлиниках города установлены терминалы Кассы 24, где можно уплатить взнос моментально и без комиссии.

За неуплату платежей работодателей будут штрафовать

Самой главной проблемой для системы ОСМС на сегодня является нерегулярность (неуплата/недостаточная оплата) платежей работодателями за своих работников. По закону «Об обязательном социальном медицинском страховании» казахстанцы, которые прекращают платить взносы, через три месяца перестают получать медицинскую помощь в системе ОСМС. Поэтому важно, чтобы работодатели вовремя делали взносы за своих работников.

Все выявленные факты неуплаты взносов и отчислений передаются в территориальные органы государственных доходов для проведения необходимой работы с налогоплательщиком.

В соответствии со статьей 92-1 Кодекса РК «Об административных правонарушениях» неисполнение, либо ненадлежащее исполнение работодателем обязанностей по отчислениям и взносам за ОСМС, будь то неуплата, несвоевременная или неполная уплата, влечет за собой предупреждение. При повторном совершении данных деяний в течение года после наложения административного взыскания налагается штраф на субъекты малого предпринимательства или некоммерческие организации в размере 20%, на субъекты среднего предпринимательства — в размере 30%, на субъекты крупного предпринимательства — в размере 50% от суммы не перечисленных отчислений.

Кроме того, за задолженность по ОСМС для индивидуальных предпринимателей и работодателей предусмотрена пеня в размере 1,25% за каждый день просрочки, включая день оплаты.

Все медицинские работники готовы к внедрению ОСМС 

Все медицинские работники на протяжении 2019 года проходили обучение и получали разъяснения по тем изменениям, которые были внесены в каждое из направлений системы здравоохранения — в правила оказания первичной медико-социальной помощи, консультативно-диагностической, стационарозамещающей, стационарной помощи, медреабилитации. Каждый медработник получил четкое руководство по перечням пакетов ГОБМП и ОСМС. На каждом семинаре разбирались бизнес-процессы, по которым уже сегодня должны работать медицинские организации, заключившие договор с Фондом медстрахования на оказание медуслуг населению.

Работник вправе осуществлять контроль за своими отчислениями в ОСМС 

По запросу Фонд может предоставить информацию о статусе сотрудников — застрахован или не застрахован — и по сумме внесенных средств за запрашиваемый период. Работодатель, в свою очередь, обязан ежемесячно не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять работникам, за которых уплачиваются отчисления, сведения об исчисленных и удержанных средствах. Работник также может самостоятельно получить справку о перечисленных за него в Фонд медстрахования суммах в Центре обслуживания населения (ЦОН).

Все граждане обязаны платить взносы в систему 

Стоит отметить, что ОСМС — это не добровольное медицинское страхование, а обязательное. Поэтому в соответствии с требованием Закона «Об ОСМС» все граждане обязаны платить взносы в систему. Государство берет на себя обязательство производить взносы за 15 льготных категорий граждан. В их числе — дети до 18 лет, беременные женщины, пенсионеры, инвалиды, многодетные матери, награжденные подвесками «Күмiс алқа» и «Алтын алқа», студенты очной формы обучения, неработающие граждане и оралманы, заключенные, находящиеся в местах лишения свободы.

Если у представителей льготных категорий не определился статус застрахованности, они могут обратиться в Центр обслуживания населения и предоставить все необходимые документы для включения в список льготных категорий. Безработным необходимо официально зарегистрироваться в качестве таковых в Центре занятости. Лицам без определенного места жительства необходимо восстановить документы и тоже зарегистрироваться в качестве безработных. Студентам необходимо обратиться к руководству своего вуза для внесения в список. Более подробную информацию можно узнать по номеру единого контакт центра Фонда медстрахования 1406.

Узнать свой статус можно на сайте www.egov.kz, на сайте www.fms.kz или в Telegram боте «Saqtandyry» по номеру ИИН, получив справку в ЦОН об участии в системе ОСМС в качестве потребителя медицинских услуг, либо обратиться в медорганизацию по месту прикрепления.